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Geburtsdatum

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Straße/Nr.

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Ort

Sterbeort

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ca. Gewicht

Krankenkasse

Krankenkasse-Ver.-Nr.

Renten-Nr.

Ehepartner des/der Verstorbenen

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Vorname

Geburtsdatum

Kinder des/der Verstorbenen

Name

Vorname

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Straße/Nr.

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Ort

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E-Mail

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